Шизофрения - лечение которой не увенчалось успехом должна лечится альтернативными методами терапии. К ним относятся вспомогательные препараты, резерпин и электросудорожная терапия (ЭСТ). Поскольку эффективность этих методов не может считаться доказанной, они могут использоваться только в определенных ситуациях.
Шизофрения: лечение препаратами лития
Добавление препарата лития позволяет у части больных с шизофренией преодолеть резистентность к лечению. Для оценки эффективности применения лития достаточно 4-недельного пробного курса. Хотя литий более эффективен у больных с аффективными расстройствами, его назначение дает положительный результат и у других категорий больных. По некоторым данным, литий уменьшает враждебность у резистентных больных и может быть особенно полезен при возбуждении.
Хотя исследования эффективности лития (в качестве вспомогательного препарата) у больных с резистентной шизофренией дали положительные результаты, они были проведены на небольших группах пациентов. Поэтому эффективность лития не может считаться доказанной. Следуете осторожностью использовать комбинацию препарата лития с типичным нейролептиком или клозапином ввиду опасности делирия и энцефалопатии.
Шизофрения: лечение антиконвульсантами
Карбамазепин и вальпроевая кислота эффективны при биполярном аффективном расстройстве с психотическими проявлениями. Однако их в качестве вспомогательного средства часто используют и при шизофрении. В нескольких контролируемых исследованиях была показана несомненная эффективность карбамазепина в качестве вспомогательного средства у больных шизофренией, однако в эти исследования было включено небольшое число больных. Положительные изменения, в основном, были умеренными и больше касались таких сфер, как поведение и социальная приспособляемость. Карбамазепин не может служить альтернативой нейролептикам, так как не способен предотвращать рецидивы шизофрении.
Карбамазепин следует использовать с осторожностью, так как он может вызвать дезориентацию, атаксию и агранулоцитоз. Кроме того, карбамазепин способен снизить концентрацию галоперидола в крови примерно на 50%. Ввиду опасности токсического гепатита осторожность нужно соблюдать и при назначении вальпроевой кислоты.
Шизофрения: лечение бензодиазепинами
Имеется несколько сообщений о применении бензодиазепинов в качестве вспомогательного средства при резистентной к лечению шизофрении. Получены неоднозначные результаты: в некоторых исследованиях с двойным слепым контролем показан положительный эффект бензодиазепинов, в других их применение было неэффективным. Поскольку у больных шизофренией часто отмечаются раздражительность и тревога, неудивительно, что им часто назначают бензодназепины. Но следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов, так как их применение может повлечь за собой постоянную сонливость, утомляемость, атаксию, лекарственную зависимость, поведенческую расторможенность. Кроме того, бензодназепины могут потенцировать токсический эффект клозапина. Анксиолитики при шизофрении применяют в основном для купирования возбуждения или лечения продромальных симптомов (ранних симптомов рецидива) у пациентов, отказывающихся принимать нейролептики.
Шизофрения: лечение антидепрессантами
У многих больных шизофренией во время острого эпизода отмечаются проявления депрессии, а в хронической фазе они часто деморализованы. Нейролептики могут усиливать симптомы депрессии. В прошлом антидепрессанты редко использовали при шизофрении, опасаясь, что они могут спровоцировать психоз. Вероятность этого, по-видимому, незначительна. В целом, эффективность антидепрессантов у большинства больных шизофренией весьма умеренная, они не устраняют состояние деморализации. Тем не менее больным со стойкой депрессией или депрессивным эпизодом, возникающими отдельно от психотических нарушений, следует назначать антидепрессанты в минимальных эффективных дозах. Есть данные о способности клозапина положительно влиять на подавленное настроение и снижать риск суицида.
Другие методы лечения шизофрении
Хотя несколько исследований, проведенных в прошлые годы, показали положительный эффект бета-адреноблокаторов и резерпина при резистентной к лечению шизофрении, контролируемых испытаний этих препаратов с применением современных диагностических критериев не проводилось. Таким образом, практически нет данных, свидетельствующих об эффективности длительной терапии хотя бы одним из этих препаратов.
Не проводились также контролируемые испытания ЭСТ при резистентной к лечению шизофрении. До введения клозапина было проведено несколько исследований ЭСТ, показавших, что она может быть эффективной у больных, резистентных к лекарственной терапии, хотя этот эффект был более выражен у пациентов с небольшой давностью заболевания. В двух открытых исследованиях показано, что ЭСТ может оказать некоторое положительное действие у больных, резистентных кклозапину. Однако не сообщалось о стойкости полученного результата и долговременной эффективности ЭСТ.
Чтобы повысить эффективность антипсихотической фармакотерапии, нужно следовать указанным ниже принципам.
- Точное определение терапевтической мишени - симптомов, на коррекцию которых будет направлено лечение. Нейролептики более эффективны в лечении позитивных симптомов шизофрении, к которым относятся галлюцинации, бред, расстройства мышления и неадекватное поведение. Препараты нового поколения могут влиять и на негативные симптомы, такие как социальная изоляция, замкнутость и притупление аффекта, особенно если они вызываются типичными нейролептиками. Клозапин особенно эффективен при лечении враждебно настроенных, агрессивных больных с психозом. Выбор терапевтической мишени позволяет более четко оценить эффективность препарата.
- Оценить эффективность нейролептика можно только после назначения его в оптимальных дозах в течение достаточно длительного времени. Это правило особенно важно соблюдать перед включением в схему лечения вспомогательных препаратов. Иначе в последующем могут возникнуть непреодолимые трудности при подборе оптимальной терапии. Типичные нейролептики часто назначают в слишком высокой дозе, что негативно сказывается на эффективности лечения (даже при остром психозе) из-за побочных эффектов и низкой комплаентности больных.
- Следует иметь в виду, что причиной кажущейся резистентности к лечению могут быть плохая переносимость препарата, несоблюдение схемы лечения (некомплаентность). Неадекватная социальная поддержка или отсутствие психосоциальной помощи могут создавать видимость резистентности к лечению. Поэтому прежде, чем признавать тот или иной препарат неэффективным, следует исключить указанные факторы. Хотя для большинства нейролептиков диапазон терапевтических доз точно не установлен, измерение концентрации препарата в крови может быть полезным, так как помогает проверить, регулярно ли больной принимает препарат.
- Необходимо точно оценить эффективность монотерапии тем или иным препаратом, прежде чем переходить к комбинации препаратов. Врач часто старается (иногда под внешним давлением) подобрать такое лечение, которое бы быстро избавило пациента от всех его психопатологических проявлений. Но следует помнить, что способность усиливать эффективность нейролептической терапии не доказана ни для одного из вспомогательных средств. Враждебность, раздражительность, инсомния, замкнутость могут быть следствием психоза и могут регрессировать только на фоне успешной антипсихотической терапии.
- Выбор препарата проводят с учетом риска экстрапирамидных побочных эффектов. Нейролептики нового поколения эффективны в дозах, не вызывающих экстрапирамидных осложнений у большинства больных. Это позволяет избежать стойких побочных эффектов, которые бывают причиной низкой эффективности лечения.
- Важно поддерживать позитивный терапевтический настрой. С каждым годом выбор антипсихотических препаратов становится все более широким. Нужно поддерживать в больном веру в то, что даже при самом тяжелом психическом недуге эффективное лечение будет найдено.
- Следует обращать максимальное внимание на социально-психологические факторы, ограждая больного от стресса, способствуя адекватному пониманию больным и его семьей природы заболевания - это существенно повышает эффективность лечения.
Атипичные нейролептики имеют иной механизм действия, чем типичные препараты, поэтому врачи должны максимально использовать особенности действия различных групп препаратов, пытаясь помочь больным, резистентным к терапии. На сегодняшний день клозапин - единственный препарат, способный преодолевать терапевтическую резистентность. Определить эффективность других препаратов нового поколения в лечении шизофрении, резистентной к терапии, надлежит в хорошо спланированных исследованиях с двойным слепым контролем и применением четких критериев отбора больных.
Устранение негативных симптомов шизофрении
Хотя в большинстве случаев терапевтической резистентности акцент делается на стойкости позитивных симптомов, все в большей степени осознается важность проблем, связанных со стойкими негативными симптомами. В исследованиях с двойным слепым контролем было показано, что клозапин и другие нейролептики нового поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин) более эффективно действуют на негативную симптоматику, чем типичные нейролептики. Но остается неясным, действуют ли эти препараты непосредственно на первичные негативные симптомы шизофрении или же этот эффект объясняется ослаблением других симптомов.
Шизофрения: лечение коморбидных состояний
Депрессия
У многих больных шизофренией, которых лечат типичными нейролептиками, развиваются стойкие симптомы депрессии после выхода из обострения. В этих случаях нужно попытаться выявить у больного экстрапирамидные побочные эффекты, оценить выраженность негативных симптомов и эффективность лечения. Если эти причины подавленного настроения будут исключены, то диагностируют «постпсихотическую депрессию» и назначают антидепрессанты. Препаратами выбора в этих случаях являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку, в отличие от трициклических антидепрессантов, они лишены холинолитического действия, которое может затруднить выздоровление пациента и уход за ним. Кроме того, при передозировке СИОЗС опасность летального исхода ниже, чем у традиционных антидепрессантов.
Наркомания
У многих больных, длительно болеющих шизофренией или шизофреноподобными психозами, развивается наркомания. Этих больных необходимо своевременно распознавать и лечить. У многих из них эффективна программа «12 шагов». Важно ее сочетать с приемом антипсихотических препаратов, помогающих поддерживать у больных ремиссию. Так как злоупотребление наркотическими веществами увеличивает риск развития поздней дискинезии, этим больным следует по возможности назначать атипичные нейролептики.
Психогенная нолидипсия
Больные с хроническими психозами часто страдают психогенной полидипсией. Это расстройство, по-видимому, возникает вторично, вследствие нарушения функционирования в головном мозге механизмов, подавляющих чувство жажды, и часто не поддается поведенческой терапии. Психогенная полидипсия - потенциально опасное осложнение, так как может привести к нарушению функции почек и сердца. В этом случае препаратом выбора являются нейролептики с минимальным холинолитическим действием, например, рисперидон или сертиндол. При отсутствии эффекта возможно назначение клозапина, который может быть полезен при хронической психогенной полидипсии, уменьшая, с одной стороны, психотические симптомы, а с другой - потребление воды.
Несоблюдение больным предписаний врача (некомплаентиость больных)
Больным, длительно страдающим шизофренией и шизофреноподобными психозами, бывает трудно выполнять предписания врача. Поскольку многие из них не в состоянии адекватно оценить свое состояние, со временем они часто перестают выполнять назначения врача. Причиной несоблюдения назначений могут быть побочные эффекты и отсутствие очевидного для больного эффекта лечения. Если есть подозрения, что больной перестал соблюдать схему лечения, нужно подвергнуть его тщательному обследованию, чтобы выявить даже минимальные проявления экстрапирамидных нарушений и акатизии. Нередко эти симптомы, мало заметные при осмотре, могут очень сильно беспокоить больного. Их активная терапия существенно повышает комплаентность. Чтобы избежать развития экстрапирамидных нарушений, может потребоваться осторожная коррекция дозы нейролептика, позволяющая сохранить антипсихотический эффект, но свести к минимуму побочные эффекты. Из препаратов нового поколения наименьший риск экстрапирамидных осложнений, помимо клозапина, характерен для сертиндола и кветиапина. Оланзапин и рисперидон могут вызывать экстрапирамидные нарушения (хотя и в меньшей степени, чем типичные нейролептики), что требует регулярного контроля за состоянием больных. В частности, вероятность развития экстрапирамидных осложнений при применении рисперидона становится существенной, если его доза превышает 8 мг/сут.
Если больные не выполняют рекомендаций, несмотря на отсутствие побочных эффектов, рекомендуют назначить препарат-депо. В настоящее время используют два таких препарата - галоперидола деканоат и флуфеназина деканоат. Галоперидола деканоат назначают в дозе 25-100 мг внутримышечно один раз в 4 недели. Хотя лечение иногда начинают с более высокой дозы, переносимость препарата выше, если его доза не превышает 100 мг. Флуфеназина деканоат назначают в дозе 25-50 мг внутримышечно один раз в 3-4 недели. При использовании препаратов-депо необходимо внимательно обследовать больного на наличие экстрапирамидных нарушений и попытаться найти минимальную эффективную дозу (Schooler, 1996).
Стойкие побочные эффекты
Если у больного развились стойкая брадикинезия или мышечная ригидность, доза нейролептика, по-видимому, слишком велика и ее нужно снизить. Если указанные симптомы сохранятся после снижения дозы, следует заменить препарат, принимаемый больным, на нейролептик другого класса. Если больного лечат типичным нейролептиком, рекомендуют перейти на один из атипичных препаратов. Брадикинезия и мышечная ригидность могут регрессировать в течение нескольких месяцев после отмены типичного нейролептика, так как препарат продолжает медленно высвобождаться из «депо». Поэтому важно разъяснить больному, что после перехода на новый препарат улучшения можно ожидать только через несколько недель.
Аналогичным образом при стойкой акатизии следует попытаться снизить дозу принимаемого нейролептика, но прежде - выяснить, не превышает ли она минимальную эффективную дозу. Если акатизия сохраняется, может помочь добавление пропранолола или другого бета-адреноблокатора. Иногда имеет смысл перейти на антипсихотический препарат другого класса, в том числе и с одного атипичного нейролептика на другой. Если и таким образом не удается скорректировать акатизию, то целесообразно назначение клозапина.
Больные, принимающие нейролептики, нередко испытывают проблемы в сексуальной сфере, например, у них отмечаются отсутствие любрикации или импотенция. У женщин могут возникать аменорея или дисменорея; у мужчин, также как и у женщин, возможна галакторея, болезненность и набухание грудных желез. Снижение эрекции и нарушение любрикации, болезненный половой акт могут объясняться и приемом препаратов с выраженной холинолитической активностью - с этими осложнения удается справиться, снизив дозу или назначив препарат с минимальной холинолитической активностью. Препараты с выраженными адреноблокирующими свойствами тоже могут вызывать нарушения в половой сфере. Так, сообщалось о нарушении эякуляции на фоне лечения тиоридазином; вероятно, то же может быть вызвано и другими нейролептиками. В подобных случаях так же показано снижение дозы препарата, а при неэффективности этой меры - смена препарата. Набухание и болезненность грудных желез, нарушения менструального цикла могут быть связаны с повышением уровня пролактина, причиной которого является прием нейролептика, эффективно блокирующего дофаминовые рецепторы. Подобные осложнения наблюдаются как при применении типичных нейролептиков, особенно высокопотенциальных препаратов, так и при приеме рисперидона. Хотя в данном случае может помочь снижение дозы препарата, часто оказывается необходимым переход на препарат иного класса.
Содержание:Шизофрения - Обзор информацииШизофрения: лечение атипичными нейролептикамиШизофрения: лечение разных формШизофрения - Причины и патогенезШизофрения - СимптомыШизофрения - ДиагностикаШизофрения - лечение. Нейролептики - основной класс препаратов для лечения шизофрении.Шизофрения: лечение альтернитивными методами